Анкета кандидата на должность члена совета директоров (наблюдательного совета) кредитной организации, единоличного исполнительного органа кредитной организации и его заместителя, члена коллегиального исполнительного органа кредитной организации, главного бухгалтера кредитной организации и его заместителя, руководителя и главного бухгалтера филиала кредитной организации

Приложение 3 к Приказу Банка России от 10 апреля 2014 года N ОД-640

                                  Анкета
кандидата на должность члена совета директоров
(наблюдательного совета) кредитной организации,
единоличного исполнительного органа кредитной
организации и его заместителя, члена коллегиального
исполнительного органа кредитной организации,
главного бухгалтера кредитной организации
и его заместителя, руководителя и главного
бухгалтера филиала кредитной организации  1

___________________________________________________________________________
(полное наименование кредитной организации,
наименование филиала кредитной организации)

1

Должность, на которую выдвинут кандидат

2

Фамилия, имя, отчество (если последнее имеется)

3

Дата и место рождения

4

Гражданство

5

Данные паспорта (иного документа, удостоверяющего личность)

6

Место регистрации и адрес фактического места жительства, номер контактного телефона

7

Профессиональное образование

7.1

Какие учебные заведения окончил, год окончания, квалификация (степень), ученая степень, ученое звание, дата решения о присуждении ученой степени, присвоении ученого звания

7.2

Направление подготовки (специальность), специализация по образованию

8

Дополнительное профессиональное образование

8.1

Вид образования (повышение квалификации, стажировка, профессиональная переподготовка), дата получения

9

Знание иностранных языков (не владею; читаю и перевожу со словарем, владею свободно) с указанием иностранного языка, кроме случаев, когда в данном пункте указывается "не владею"

10

Сведения о деловой репутации кандидата (о соответствии деловой репутации требованиям, установленным пунктом 1 части 1 статьи 16 Федерального закона "О банках и банковской деятельности")

Подпись

11

Место работы и должность на дату подписания анкеты

12

Сведения о трудовой деятельности

13

Сведения о родственниках кандидата (с указанием фамилий, имен, отчеств (если последние имеются), дат и мест рождения)

14

Идентификационный номер налогоплательщика (в случае его наличия)

15

Подразделения кредитной организации (филиала) и направления деятельности кредитной организации (филиала), которые предполагается курировать

    Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (если последнее имеется) кандидата)
заверяю,  что  мои  ответы  на  вопросы   анкеты являются   достоверными  и
полными.  Обязуюсь  сообщать  в Банк России об изменении перечисленных выше
анкетных данных.

__________________________   _________________   _____________________
(дата подписания анкеты      (личная подпись     (инициалы, фамилия)
кандидатом)              кандидата)

__________________________   _________________   _____________________
(наименование должности)     (личная подпись)    (инициалы, фамилия)

__________________________
(дата подписания анкеты)

Источник - Приказ Банка России от 10.04.2014 № ОД-640